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哮喘的治疗与预防措施

来源:原创 责任编辑:郭老师 2012-04-10 15:04 浏览量:

文章导读: 哮喘的治疗与预防措施......
关键词:

哮喘的防治原则包括消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。根据病情,因人而异,采取综合措施。

一、消除病因应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除各种诱发因素。

二、控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓,保持呼吸道通畅。防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

(一)拟肾上腺能药物 β肾上腺素能受体兴奋剂有极强的支气管舒张作用。该类药物主要通过兴奋β受体,激发腺苷酸环化酶,增加cAMP的合成,提高细跑内cAMP的浓度,舒张支气管平滑肌,稳定肥大细胞膜。后一种作用较色苷酸二钠强。对IAR疗效显著.而对LAR无效。久用成用量过大,副作用严重,主张与皮质激素类合用。此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对α、βl和β2受体有多种效应,目前巳逐渐被β2受体兴奋剂所代替。常用的β2受体兴奋剂有沙丁胺醇,每次2~4mg,每日3次;或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入,每次0.1~0.2mg,每日2~3次;特布他林,2.5mg,口服2~3次,氯丙那林每次2.5~5.0mg,口服3次,或喷雾吸入,每次0.1~0.2mg;奥西那林,每次10~20mg.口服3次,皮下或肌注,每次0.5~1.0mg,也可气雾吸入;丙卡特罗等。这些药物可在数分钟内起效,缓解症状迅速,可持续3~6h;久用可使民受体敏感性降低,可使气道高反应性加重,可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。此外少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用,停药或坚持一段时间用药后可消失;也有耐药性产生,停药1~2周后可恢复敏感性,近年来长效β2兴奋剂问世,如volmax、broxaterol口服,formaterol、salmoterol吸入,这些制剂效力可维持12h以上.对夜间发作者较为适用,且不引起BHR的加重,同时可抑制组胺等的释放,故有一定的抗炎作用。

(二)茶碱(黄嘌吟)类药物 传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶(PDE),减少cAMP的水解而起作用。但现已证明,试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度、故难以完全按此机制进行解释。研究表明,茶碱有抗炎作用,能稳定和抑制肥大细胞.嗜酸粒细胞,中性粒细胞和巨噬细胞,能拮抗腺苷引起的支气管痉挛,能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺,能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力。不仅对IAR有效对LAR保护作用更强。茶碱的临床疗效与其血药浓度有关。最佳治疗血浆茶碱浓度为10~20mg/L,但当大于25mg/L时即可能产生毒性反应。血浆茶碱的半衰期个体差异很大,心、肝、肾功能不全或合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西米替丁时可延长茶碱的半衰期,故应提倡监测血浆或唾液茶碱浓度,及时调整茶碱的用量。若不能作血药浓度监测,用药前要了解最近有无应用茶碱类的药物史。氨茶碱临床常用口服量为0.1g,每日3次,多数人达不到有效血浆浓度。0.25g加于10%葡萄糖20~40mI静脉缓慢注射,如果过快或浓度过大可造成严重心律失常,甚至死亡。氨茶碱每日总量一般不超过1.2~1.5g为宜。口服茶碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱半衰期为12h左右,可延长药效时间,每12h服药一片常能维持理想的血药浓度。

(三)抗胆碱能类药物 常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(iprat-ropium bromide)等,可以减少cGMP浓度,使生物活性物质释放减少,有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均有一定的效果。副作用有口干、痰粘稠不易咳出,尿潴留和瞳孔散大等。雾化吸入可以减少副作用,异丙托溴铵吸入一次20~40μg,每日3~4次,见效快,可维持4~6h。偶有口干的副作用。

(四)钙拮抗剂 地尔硫桌、维拉帕米、硝苯毗啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞,以缓解支气管收缩,对运动性哮喘有较好效果。

(五)肾上腺糖皮质激素 (简称激素)哮喘(特别是LAR)反复发作与气道炎症反应有关,而气道炎症又使气道反应性增高。激素可以预防和抑制炎症反应,降低气道反应性和抑制LAR。并能抑制磷酸脂酶A2,阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成;抑制组胺酸脱羧酶,减少组胺的形成;增加β受体和PGE受体的数量;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白和胶原酶的分泌;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;促使小血管收缩,增高其内皮的紧张度。从而减少渗出和炎症细胞的浸润等。激素治疗哮喘的作用诸多,是目前最有效的药物,但由于长期使用副作用较多,故不可滥用。一般用于哮喘急性严重发作或持续状态;经常反复发作而不能用其他平喘药物控制而影响生活;哮喘患者需手术时,估计可能有肾上腺皮质功能不足者。危重者可先静脉注射琥珀酸氢可的松100~200mg.然后用100~200mg或地塞米松10~20mg加入500m1液体中静脉滴注。每日用量视病情而定,一般可重复2~4次。如果口服泼尼松,可每天早晨顿服30~40mg。用药时间超过5天以上应逐渐减量然后停药。激素合成剂如二丙酸培氯米松(beclometha-sone dipropionate)气雾剂或干粉吸入,每次50~200μg,每日3~4次,可预防复发,巩固疗效。

(六)色甘酸二钠(disodiumcromoglycate) 有稳定肥大细胞膜,阻止其脱颗粒和释放介质;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支;降低气道高反应性。对嗜碱粒细胞膜亦有保护作用。此药每一胶囊含20mg,放入一特制喷雾器内吸入,每日3~4次。

(七)酮替芬(ketotifen) 能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞等释放组胺和慢反应物质,对抗组胺,乙酰甲胆碱、激肽、5-HT、F八F和慢反应物质的致痉作用,降低气道高反应性,增强p受体激动剂舒张气道的作用,预防和逆转P受体,激动剂的快速耐受性,对LAR和IAR均有效。本品在发作期前2周服用,每日2次,每次1~2mg,口服6周如无效可停用。主要副作用是嗜睡、倦怠。

三、促进排痰 痰液阻塞气道,增加气道阻力,加重缺氧,使炎性介质产生增加,进一步使气道痉挛,因此排痰,属重要治疗措施之一。

(一)祛痰剂 溴己新8~16mg,日服3次,或氯化铵合剂10m1,日服3次。

(二)气雾吸入 湿化气道,稀释痰液。以利排痰。可选用溴己新4mg或乙酰半胱氨酸0.1~0.2g,或5%碳酸氢钠等雾化吸入。

(三)机械性排痰 在气雾湿化后,护理人员注意翻身拍背,引流排痰,必要时可用导管协助吸痰。

(四)积极控制感染 感染可诱发哮喘,哮喘也可继发感染。经过上述处理哮喘未缓解者,常需选用抗生素,根据药敏选用或者经验用药。

四、重度哮喘的处理 病情危重、病情复杂,必须及时合理抢救。

(一)补液 根据失水及心脏情况,静脉给予等渗液体,每日用量2500~3000m1,纠正失水,使痰液稀薄。

(二)糖皮质激素 适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注,每日用量300~600mg,个别可用1000mg,或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注,每日量40~80mg。

(三)氨茶碱静脉注射或静脉滴注 如果病人8~12h内未用过茶碱类药,可用氨茶碱0.25g,生理盐水40m1静脉缓慢注射,15min以上注射完毕。1~2h后仍不缓解,可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注,或作血浆茶碱浓度监测,调整到至血药浓度10~20mg/L。每日总量不超过1.5g。如果近6h内已用过茶碱类者,则按维持量静脉滴注。

(四)β2受体兴奋剂 雾化吸入。或用Hl受体拮抗剂(如异丙嗪),或用抗胆碱药(如山莨菪碱)。

(五)抗生素 患者多伴有呼吸道感染,应选用抗生素。

(六)纠正酸中毒 因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射,常用量可用下列公式预计。所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol/1)一测定BE(mmol/l)]×体重(1kg)×0.4 式中正常BE一般以-3mmol/L计。

(七)氧疗 一般给予鼻导管吸氧,如果严重缺氧,而Pa02<35mmHg则应面罩或鼻罩给氧。使PaOz>60mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为,全身情况进行性恶化,神志改变,意识模糊,Pa02<7.98kPa(60mmHg),PaC02>6.67kPa(50mmHg)。

(八)注意纠正电解质紊乱 部分病人可因反复应用民兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠,不利呼吸肌发挥正常功能,必须及时补充。

五、缓解期治疗 目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善呼吸功能。

(一)脱敏疗法 针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作,一般用l:5000、1:1000、1:100等几种浓度,剂量从低浓度0.05~0.1m1开始皮内注射,每周1~2次,每周增加0.1ml至0.5m1后,增加一个浓度注射,15周为一疗程。连续1~2疗程,连续数年。但要注意制剂的标准化和可能出现的严重全身过敏反应和哮喘的严重发作。

(二)色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服,有较强的抗过敏作用,对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑(astemizole)、特非那定(terfenadine)、曲尼斯特(tranilast)等均属Hl受体拮抗剂,且无中枢镇静作用,可作预防用药。

(三)增强体质,参加必要的体育锻炼,提高预防本病的卫生知识,稳定情绪等。

本病发作常有季节性,春秋季发病较多。根据反复发作的哮喘史,发作时带有哮鸣音的呼吸困难,服用支气管解痉药可以缓解,不难作出诊断。支气管哮喘预防重在缓解期的调理养护。

体育锻炼许多支气管哮喘的病人,对体育锻炼有所顾虑,结果体质下降,反而发病增多。其实,体育锻炼对本病患者大有好处,病人可以根据自己的体质情况适当选择运动方式。

呼吸调整经常唱歌唱歌时,只能采用腹式呼吸。腹式呼吸能增大肺活量,减轻肺部压力,利于控制咳嗽。做呼吸操做呼吸操可以加强支气管功能,保持呼吸道通畅,增强抗病力,防止感染。方法是:采用平卧或站立位,两手放在上腹部,然后有意识地做腹式深呼吸;吸气时腹部隆起,呼气时腹部下陷;呼气时间比吸气时间长l~2倍,吸气用鼻,呼气用口;呼气时口唇紧缩作吹口哨的样子。同时可用两手按压上腹部,加强呼气力量,清除肺中残留的废气。每次20~30分钟,每天l~2次。

避免诱发因素支气管哮喘发作,与致敏原有密切关系,发作过后,应细心寻找和分析诱发因素,尽可能避免。     

1、防止感冒。

2、多饮水。

3、饮食调养。不吃能引起哮喘发作的食物和“发物”,少吃辛辣油腻的食品,多吃蔬菜水果,保持每日大便通畅。

4、注意补钙。

5、深呼吸锻炼。患者取仰卧位,两手重叠放在脐部,经鼻吸气后缩唇缓慢地将气呼出,两手稍向腹内加压。用口呼气时作吹口哨样动作,按节律进行,尽量将气呼净。每次练习3—5分钟,每天练习数次。

6、练习有效地咳嗽、咯痰。

有效咳嗽的方法:坐位或站立,身体向前倾斜,采用缩唇式呼吸方法做几次呼吸,深吸气后,用力咳嗽,同时用手压在腹部。

有效排痰的方法:深呼吸、屏气,然后用力进行两次短而有力的咳嗽,将痰从肺的深部咯出。咳嗽时间不要太长,宜在早晨起床后或餐前半小时及睡前进行。

哮喘病发作时,应取坐位或半卧位,解开领扣,松开裤带。他人不要背患者,避免其胸腹受压,呼吸困难加重。清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。尽快送到医院。

忌食物品:支气管哮喘患者若属中医寒性哮喘,应当忌食下列食物。

1、橘子


性凉,味甘酸。《本草拾遗》中也说“性冷”,虽有润肺润燥,生津止渴作用,但冷哮之人乃寒痰为患,故当忌之。《中药大辞典)中也认为:“有痰饮者不宜食。”正是此理。

2、枇杷

性凉,味甘酸,有润肺止渴作用。《随息居饮食谱》认为多食枇杷能“助湿生痰”,其性又凉,故冷哮寒喘之人忌之。虽然《滇南本草》中说“治哮吼”,恐非寒性哮喘所宜。

3、香蕉
   
性寒,味甘,虽有清热润肠之功,井无化痰之用,其性又屑大凉,故支气管哮喘属中医寒哮之人,切忌食之。

4、甘蔗

性寒,味甘,虽有清热、生津、润燥的作用,但寒性支气管哮喘之人并不适宜。《本草汇言》认为“多食久食,善发湿火,为痰、胀、呕、嗽之疾。”冷哮之人实以寒痰为患。甘蔗性寒,又助寒痰,故当忌食。

5、螃蟹
   
性大凉,味咸,民间视之为发物。《本草衍义》中就指出:“此物极动风,体有风疾人,不可食。”支气管哮喘之人,不宜服食,寒性哮喘者尤禁。

6、蚌肉
   
性寒,味甘咸,是为大凉食品。《本草衍义》中也说:“多食发风,动冷气。”所以,支气管哮喘属中医寒哮者,切忌食之。

7、蚬肉
   
性味与蚌肉相同,均属寒凉之物,《本草拾遗》中记载:“多食发嗽及冷气。”寒性支气管哮喘者服食宜慎。

8、蛤蜊
   
《饮膳正要》中认为“性大寒”。《医林纂要》亦云:“功同蚌蚬”,寒性支气管哮喘之人,忌食生冷性凉之物,蛤蜊性大寒,亦在忌食之列。

9、盐
   
性寒,味咸。《别录》中说:“多食伤肺喜咳。”《本草衍义》认为:“病嗽者,宜全禁之。”明·李时珍也告诫:“喘嗽者,盐为大忌。”因其咸寒,所以,寒哮之人以及民间
所谓的“咸哮”患者,尤当忌之。

此外,寒性哮喘之人还应忌食绿豆、田螺、螺蛳、鸭蛋、西瓜、荸荠、甜瓜、苦瓜、生地瓜、豆腐、蘑菇、金针菇、草菇、生菜瓜、地耳、莼菜、海带、发菜、菠菜、莴苣、马兰头、生萝卜、茄子、竹笋、蕹菜、金银花、菊花、薄荷等大凉之物,以及带鱼、黄鱼等海腥发物。

哮喘的发作往往与运动方式、强度和持续时间有关。哮喘病人的发作程度与运动时气道内热量丢失的变化成正比,热量丢失与吸入气体的温度和湿度有关,因此,不同的运动方式,热量丢失程度不同,导致支气管反应亦不同。

哮喘的发生与运动的种类、紧张性及当时的气候亦有关。夏季游泳、划船、举重等运动,较少引起哮喘发作;而在寒冷季节,户外竞走、爬山、跑步、球类运动等都容易诱发哮喘。一些轻体力活动,如散步、太极拳、高尔夫球等,较少引起哮喘。有研究表明,一般短于5分钟的运动较少引起哮喘发作,剧烈运动5~10分钟后才会引起哮喘发作。由于哮喘者的病情严重程度不同,因此,在选择运动时要根据各自病情来定,中、重度哮喘患者须避免剧烈运动。

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