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成人哮喘四大误区干扰治疗

来源:原创 责任编辑:郭老师 2012-04-10 11:23 浏览量:

文章导读: 成人哮喘四大误区干扰治疗 ......
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误区一:哮喘是治不好的。

专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):由于哮喘发病原因和发病机制复杂,目前从根本上或者说是一劳永逸的根治还是很困难的。毕竟,哮喘是一种慢性病,想通过一时的治疗达到永不复发是不现实的。但是,患者和家属大可不必因此产生消极情绪,失去治愈信心,甚至产生绝望思想或只求治喘而不求治愈。实际上,随着近年来医学研究的进步,哮喘从症状上来讲是可以治愈的。现在国际公认的治疗目标是达到:没有(或最少)慢性症状,包括夜间症状;没有(或最少)哮喘急性加重;无急诊就医;尽少使用(或不使用)β2激动剂;无体力活动和运动受限;肺功能基本正常。通过正确有效的治疗可以使患者的症状完全消失,像健康人一样的正常生活和工作。

误区二:哮喘没有症状时不用治疗,什么时候喘了再治。

专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):哮喘有不同的类型,其治疗上也应采取个体化方案。间歇发作性哮喘患者(如典型的过敏性哮喘),发作时间短,可在哮喘发作时治疗;常年、频繁发作哮喘的患者,必须坚持长期、规律地治疗才行,此类患者如果不注意稳定期的治疗,很容易导致哮喘症状反复发作,影响生活质量,久之就会发生支气管不可逆的变形损害,成为慢性阻塞性肺病。无论是医生还是患者,都应走出只治哮喘发作期,忽视缓解期,只治标不治本的误区。 

误区三:认为激素副作用大,不愿接受吸入激素治疗。

专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):哮喘的本质是气道炎症,糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物。但是口服、静脉注射等,都是全身用药,虽然可当时取得效果,但是长期应用会对身体产生许多副作用。门诊上此类病人很多,他们或是听信了广告宣传,或是一味追求立竿见影的效果,长期误用口服激素治疗,导致肥胖、高血压、糖尿病和骨质疏松等副作用,并且当哮喘再次发作时病情很难控制。实际上,一些广告宣传的各种所谓“治喘药”主要成分就是激素和短效的β激动剂。

正确的哮喘治疗应是首选吸入型糖皮质激素,根据病情程度加用吸入长效β激动剂,仅仅在有急性症状时吸入短效的β激动剂。吸入激素仅在气道局部起作用,基本不吸收到血液,并且应用的剂量很小,一般每天不到1毫克(而强的松每一片是5毫克),所以,即使是终生规范吸入糖皮质激素治疗哮喘也不会发生明显的副作用。通过规范治疗,患者完全可以达到没有哮喘症状、没有急性发作、没有夜间憋醒、不需看急诊,没有运动限制、没有治疗所产生副反应的效果。但在我国,由于人们对激素的恐惧心理,哮喘控制首选吸入性激素的不足10%,而过多地依赖急性缓解药物,甚至误信广告长期误服激素。

误区四:哮喘症状得到控制后,就不用继续治了。

专家解析(山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮教授):长期以来部分患者、家属甚至临床医生,只注意对发作期的治疗,哮喘症状一旦缓解,就误判为治愈而停止治疗,结果造成了哮喘反复发作,久治不愈,严重者发展成为肺气肿、肺心病而失去劳动能力。哮喘加重是发作性的,但气道炎症是长期存在的。通过规范吸入糖皮质激素或联合吸入长效β激动剂能良好的抑制气道炎症,比单纯治疗急性支气管收缩更能有效地控制哮喘。一旦哮喘被控制,应至少维持吸入治疗3-6个月,然后请医生根据情况制定下一步治疗方案。

对哮喘病情及严重程度的正确评价是哮喘治疗中非常关键的一环,肺功能检查是诊断哮喘、评价哮喘严重程度和治疗效果的重要手段之一。值得注意的是,目前,许多健康查体机构都没有将肺功能检查列为常规检查项目,这也使得人们不能及早发现发病率很高的哮喘、慢性阻塞性肺病,造成此类疾病的大量漏诊、误诊和延误治疗。

老年人哮喘用药注意

老年人常患心血管病,因服用某些治疗心血管病的药物而诱发哮喘问题,不容忽视。口服小剂量阿司匹林常用于预防血栓形成及治疗缺血性心脏病、脑动脉硬化,但由于具有强烈的支气管平滑肌收缩作用,因而易诱发哮喘小受体阻滞剂心得安可阻滞支气管平滑肌β受体,使支气管平滑肌收缩或痉挛而导致发生哮喘或加重原有的呼吸困难,并可作用于中枢神经系统和免疫系统而引起哮喘。对已有哮喘的老年患者,可使哮喘严重恶化,甚至危及生命。选择性B受体阻滞剂美多心安(倍他乐克)与氨酸心安,虽主要只阻滞一种B受体,但支气管B受体中亦有部分此种B受体,故哮喘患者亦应慎用。以B受体兴奋剂异丙肾上腺素制成的气雾剂,具有平喘作用快而强的特点,但少数病人过量吸入后,可出现哮喘加重,或者在常用剂量下使症状加剧,称为“矛盾性支气管治疗反应”。长期应用β受体兴奋剂,可使哮喘患者及正常人白细胞上β受体数量减少、活性降低、气道反应性增高,易导致支气管痉挛。β受体兴奋剂本身并无抗炎作用,而支气管哮喘病人一般都有气道炎症,老年哮端患者尤常并发耐药菌感染。若对β受体兴奋剂过分依赖或过量使用,可因掩盖了潜在的气道炎症,反而加重气道高反应性,导致严重哮喘,在治疗时应予注意。

目前研究认为,哮喘患者亦有气道平滑肌某种受体功能异常,甲氰咪胍可阻滞此类受体的生理功能,诱发或加重哮喘。肾上腺皮质激素类药物如地塞米松等,因其抗过敏作用而起平喘作用,但亦有加重哮喘症状的可能。患者可因支气管粘膜已存在高敏状态,大量激素快速进入体内,而引起某些激素分泌过多、过度兴奋支气管B受体而诱发支气管痉挛;亦可能与高浓度激素到达支气管,直接刺激支气管平滑肌痉挛有关。因此对老年支气管哮喘患者,应慎用大剂量快速静脉推注地塞米松。用以治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利(开搏通)、依那普利等,偶可引起哮喘,一旦发生,症状即相当严重。约半数以上的患者,哮喘症状在使用ACEI的两周内出现,常伴随其他不良反应,如剧咳、鼻炎、血管性水肿等,需及时停药。

针对老年人哮喘的特殊性,其治疗必须区别于儿童及青少年,更应强调其个体差异,细察诱因,合理用药。老年人呼吸功能减退,呼吸常较浅速,吸入性用药效果常不理想,长期使用B受体激动剂,可抑制B受体的反应性,致使效果不佳。激素并非理想的抗炎药,老年人应用尤需考虑其副作用。作为以茶碱为代表的黄嘌呤衍化物。

支气管哮喘宜忌原则

支气管哮喘是因支气管痉挛,黏膜水肿,分泌物增多而引起支气管阻塞的过敏性疾病,表现为阵发性气急、胸闷、呼吸困难、哮鸣、咳嗽和咯痰。其诱发因素除粉尘、花粉、或冷空气、油烟、化学性气味等之外,饮食不宜也常常会导致哮喘发作。

传统医学认为,哮喘的发生,以痰为内因,由于宿痰内伏,每因感受外邪或其他因素而诱发。由于成痰之因不一,所以,中医又分哮喘为寒哮与热哮两大类型。

宜忌原则

由于哮喘主要是内伏之痰遇诱因而触发,所以,除了注意避免接触过敏原之外,还应该注重饮食宜忌,尤其是酸咸甘肥、生冷海腥之物。具体饮食宜忌又当分清是寒哮还是热哮而选择。

寒哮者呼吸急促,喉中有痰鸣声,咳痰清稀而少,色白呈黏沫状,胸膈满闷如窒,面色晦滞带青,口不渴,或渴喜热饮,舌苔白滑,或兼有头痛恶寒,发热无汗之症。寒哮之人乎素宜吃具有温肺、散寒、豁痰、利窍作用的温热性食品,忌吃生冷性寒之物;忌吃过咸和油腻食品;忌吃海腥和烟酒。热哮者也是呼吸急促,喉中有哮鸣音,但咳痰浊黄胶黏而稠,排吐不利,胸膈烦闷不安,面赤自汗,口渴喜饮,舌质红,苜黄腻,或兼有头痛,发热,有汗等症。热哮之人宜吃性冷清热,清肺化痰的食品,忌吃辛辣温燥,性热上火,油煎炒爆之品;忌吃甘肥滋腻和烟酒。至于哮喘发展到后期,正气受损,肺脾肾俱虚,表现为气喘为主,则参阅“虚喘”章节的饮食宜忌。

老年哮喘食疗五方

核桃仁 取核桃仁1000克研细,补骨脂500克为末,蜜调如饴,晨起用酒调服一大匙。不能饮酒者用温开水调服,忌羊肉。适用于肺虚久嗽、气喘、便秘、病后虚弱等症。

杏仁粥 杏仁10克去皮尖,研细,水煎去渣留汁,加粳米50克,冰糖适量,加水煮粥,每日两次温热食。能宣肺化痰、止咳定喘,为治咳喘之良药。


糖水白果 取白果仁50克,小火炒熟,用刀拍破果皮,去外壳及外衣,清水洗净切成小丁。锅洗净,入清水一碗,投入白果,上旺火,烧沸后转小火焖煮片刻,入白糖50克,烧一沸滚,入糖桂花少许,即可食用。

蒜醋鲤鱼 鲤鱼一条,去鳞、鳃、内脏,洗净切块,先以素油煎至焦黄,烹酱油少许,加糖、料酒适量,加水炖烂,收汁后,盛平盘,上撒姜、蒜、韭菜末和醋少许。有补虚下气功效,治体虚久咳、气喘、胸闷不舒。

蜜饯双仁 炒甜杏仁250克,水煮一小时,加核桃仁250克,收汁,将干锅时,加蜂蜜500克,搅匀煮沸即可。杏仁苦辛性温,能降肺气,宣肺除痰。本方可补肾益肺、止咳平喘润燥,常食久服,治肺肾两虚型久咳久喘。

支气管哮喘的治疗

近年来,随着对支气管哮喘的病因和发病机理的深入研究,认识到哮喘是一种气道慢性炎症,并具有气道高反应性的临床特征,所以在哮喘的防治方面又有了新的概念,认为单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的。对于中、重度哮喘,仅仅靠规律地使用支气管舒张剂(如β2激动剂)甚至有害,因为β2激动剂无抗炎作用,单纯对症治疗会掩盖炎症发展,使气道高反应性加重,因而必须联合应用抗炎药物。同时为了评价治疗效果,判断病情程度,决定治疗和管理计划,所以务必记录病员日记,坚持家庭测量肺功能(PEF),监测气道反应性变化。如果能坚持合理的系统防治,则大多数哮喘患者是可以有效控制病情,并能正常生活、学习和工作的。反复发作常因防治不当所致,常导致难以逆转的肺功能损害。因此,在哮喘的防治工作中,务必作好宣教工作、控制环境促发因素、监测病情和系统的合理治疗。

(一)教育患者 使医护人员、患者和家属不断的合作,让患者对本病有较正确的认识,增强信心,自觉与医生配合,坚持记录病员日记、家庭监测肺功能,定期来院随访,接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。

(二)控制环境促发因素 主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。

(三)药物治疗 应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症,降低气道高反应性,达到控制症状,预防哮喘发作,维持正常肺功能,保障正常活动,PEF的昼夜变异率低于20%。药物治疗不但要个体化,而且应随时调整,按病情程度做到阶梯式治疗,做到系统合理用药最终能不用或最少剂量地按需应用β2激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗,前者的优点是气道内药物浓度高、用量少,全身无或极少不良反应。在吸入疗法中现有定量型气雾剂(MDI)、干粉剂和雾化溶液等给药方法,雾化吸入多用于急性严重哮喘患者,也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘。若掌握定量型气雾剂有困难的患者,则可配有储雾器装置,改善支气管舒张剂的吸入,提高临床疗效,降低有可能发生的不良反应。干粉剂配用有关吸入器后,则效果显著,方法简便,易于掌握。

1、糖皮质激素 糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚,其主要的作用有:抑制花生四烯酸的代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;促使小血管收缩,增高其内皮的紧密度,减少血管渗漏;抑制炎症细胞的定向移动;活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性;阻止细胞因子生成;抑制组胺酸脱羧酶,减少组胺的形成;增加PGE受体的数量;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。糖皮质激素可以全身给药或经气道给药,在急性严重哮喘发作早期,口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重;在哮喘持续状态时则需用大剂量的糖皮质激素作短期全身给药。长期小剂量或短期大剂量吸入糖皮质激素对哮喘的长期治疗安全而有效,长期吸入大剂量的糖皮质激素对治疗慢性严重哮喘是有用的,可减少长期口服的糖皮质激素用量,并且明显地减少全身副作用。有研究提示,一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相应的激素就有可能发生全身的不良反应。吸入糖皮质激素的局部副作用为:口咽部的念珠菌感染、发音困难和偶尔出现的上呼吸道刺激性咳嗽,但在应用MDI时配用储雾器,或改用干粉剂后则可防止或减轻对上述副作用,吸药后漱口可预防口腔念珠菌感染。现有的MDI和干粉剂所含的糖皮质激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松(布地缩松),成人的常用剂量为400~800µg/d。

2、色甘酸钠 是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物,其确切的作用机理还不完全了解,已知的作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞IgE介导的释放;对肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支,对IAR和LAR均有预防作用。吸入色甘酸钠后可减少或撤除患者糖皮质激素的用量。为预防哮喘季节性发作,则应在好发季节前作预防性治疗,每次吸入20mg,每日3~4次,停药不要过早,经4~6周治疗后无效者可停用。

3、β2激动动剂 具有舒张支气管平滑肌,增强粘膜纤毛的清除活动,降低血管通透性,并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。该类药物治疗IAR效果显著,而对LAR无效。短效的吸入型β2激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物。新型的长效吸入型β2激动剂formoterol和施立稳可抑制抗原诱导的速发和迟发反应及组胺诱导的气道反应性的增高,但检查血和痰则其炎症细胞反应并不降低。长期有规律应用β-激动剂可导致患者β2受体脱敏、减量调节,会增加哮喘发作次数。因此,现认为不应长期、规律应用β2激动剂。如果需长期应用者,宜联合应用糖皮质激素、Nedocromil Sodium或异丙托溴铵(溴化异丙托品)等,以预防β2受体脱敏和减量调节。β2激动剂的缓释和控释口服剂可明显延长作用维持时间,并能较好地维持有效血药浓度,故常选用于夜间哮喘发作患者。

4、黄嘌呤类药物 氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实,对其作用机理的认识在不断深入。传统认为茶碱是通过抑制磷酸二酯PDE),减少C-AMP的水解而起作用。但现已证明,试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度,故难以完全按此机理解释。研究表明,茶碱能稳定和抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞,能拮抗腺苷引起的支气管痉挛,能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺,能增加健康或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力。而且有越来越多的证据表明茶碱不仅有扩张支气管作用,还具有抗炎和免疫调节作用。现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用,因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在5~10mg/L,而不10~20mg/L,由此可明显减少其副作用。有作者提出临床上治疗哮喘在早期阶段就应口服茶碱,同时吸入低剂量的糖皮质激素,以此作为一个基本用药方案。目前国内已有茶碱缓释或控制制剂,每日口服1~2次,可使血浆茶碱浓度稳定在5~10mg/L。

5、抗胆碱药物 吸入型抗胆碱药物(异丙托溴铵,ipratropium bromide)可阻断节后神经元传出的迷走神经通路,降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管,也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩。该药吸入治疗虽起效较慢,但作用较持久,长期给药尚未发现耐药性,如与吸入型β2激动剂合用,则可提高其临床效果。常用量为每次吸入20~80µg,每日3~4次。

(四)哮喘的分级治疗。

(五)哮喘持续状态的处理 哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者。

1、补液 根据失水及心脏情况,静脉给等渗液体,用量2000~3000ml/d,以纠正失水,使痰液稀释。

2、糖皮质激素 是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。常用甲基强的松龙每次40~120mg静脉注射,在6~8h后可重复注射。

3、沙丁胺醇(舒喘灵)雾化吸入、静脉或肌肉注射

⑴雾化吸入:浓度为0.5%(W/V,5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml,用适量生理盐水稀释后雾化吸入。以后可根据病情在2~6h后重复用药。

⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇:500µg/次(每次8µg/kg体重),4~6h可重复注射。

⑶静脉注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg体重?次),注射速度宜慢(约10min左右),必要时重复用药。

4、异丙托溴铵溶液雾化吸入

5、氨茶碱静脉滴注和静脉注射 测定或估计患者血浆茶碱浓度,若患者的血浆茶碱浓度<5mg/L,则可给予负量氨茶碱(5mg/kg体重)用5%葡萄糖溶液20~40ml稀释后缓慢静脉注射,需15min以上注射完;如果血浆茶碱浓度已达10~15mg/L,则按0.7mg/kg?h的维持量氨茶碱静脉滴注,并注意血浆茶碱浓度的监测,及时调整药物用量。

6、氧疗 一般吸入氧浓度为25%~40%,并应注意湿化。如果患者低氧血症明显,又PaCO2<4.66kPa(35mmHg),则可面罩给氧。当吸入氧浓度>50%时,则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间,使PaO2>6.65kPa(50mmHg),注意预防氧中毒。

7、纠正酸中毒 因缺氧、补液量不足等,可并发代谢性酸中毒,常用5%碳酸氢钠静脉滴注,其用量为:

  所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol/L)-测得BE(mmol/L)]×体重(kg)×0.4

  式中正常BE一般以-3mmol/L计。

8、注意电解质平衡 如果应用沙丁胺醇,部分患者可能出现低血钾,注意适量补足。

9、纠正二氧化碳潴留 当出现二氧化碳潴留,则病情危重,提示已有呼吸肌疲劳。并应注意有无肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。如果并发气胸则需立即抽气和水封瓶引流。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气。
 

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